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Genetische Untersuchungen am Menschen

Was ist bereits möglich in der Medizin mit Hilfe der Gentechnik? Funktion und Regulation vieler Gene sind nicht bekannt, man kennt nur die Sequenzen. Positive wie kritische Aspekte sollten betrachtet werden. Ein Interview mit Prof. Hans Jakob Müller vom Kantonsspital der Universität Basel.

Welche Möglichkeiten bestehen heute schon bei der pränatalen und der präsymptomatischen Diagnostik?

Sobald man die genetische Ursache einer Krankheit kennt und weiss, dass eine bestimmte Mutation oder Aberration vorliegt, welche die Familie vielleicht schon beobachten konnte, und das Paar sich ein weiteres Kind wünscht, kann man natürlich überprüfen, ob die Veranlagung beim ungeborenen Kind vorliegt. Die Voraussagekraft ist relativ hoch.
Die familiäre Situation ist in der Regel so, dass die Eltern bereits ein krankes Kind haben und sich Sorgen wegen weiterer Kinder machen. In Ausnahmefällen kommen die Eltern aus einer Region, in der ein bestimmtes defektes Gen in der Gesellschaft ausgesprochen häufig vorkommt. Z.B. gibt es in Italien häufig Genveränderungen, die zu Thalassemien führen. Das sind Krankheiten, bei denen der rote Blutfarbstoff nicht richtig gebildet werden kann. Dort untersucht man immer zuerst die Leute. Voraussetzung für eine genetische Untersuchung ist aber, dass man weiss, was man sucht. Man kann nicht Gentests aus dem hohlen Bauch heraus machen und bei einem Kind nicht irgendwelche Forschungsunternehmen starten. Da besteht Zeitdruck, da besteht die ganze psychologische Belastung der Schwangeren und ihres Partner. Und es ist wichtig, wenn man die Diskussion um das Gesetz anschaut, dass man die Leute ein wenig aufklärt und ihnen sagt, dass diese Möglichkeiten bestehen, dass aber auch Vorarbeiten geleistet werden müssen.
Sehr häufig praktiziert man in der Schweiz ein wenig die Vogel Strauss Politik, d.h. man wartet, bis es nicht mehr anders geht. Das Kind ist dann plötzlich unterwegs und dann muss man alles unter enormen Zeitdruck durchführen. Im Prinzip sind diese Tests aber gut etabliert und haben eine hohe Voraussagekraft. Die Beratung hat den Vorteil, dass die Leute merken, dass man nicht von irgendeiner Phantomkrankheit spricht und sie sich recht gut überlegen können, ob sie das Kind mit einer solchen Krankheit haben möchten oder nicht. Und für uns ist die Belastung auch nicht sehr gross, weil man gewisse schwere Krankheiten, die mit dem Leben kaum vereinbar sind oder nicht lange vereinbar sind, einer Frau oder einem Paar nicht zweimal zumuten muss.

Per Gesetz ist geregelt, dass man Personen nicht vorschreiben kann, genetische Tests zu machen..

Ja und das sollte man auch nicht. Das Gesetz, das unterwegs ist, verbietet das. Jeder Mensch soll soviel Autonomie wahrnehmen. Aber Autonomie setzt auch Wissen voraus. Wenn Sie nicht wissen, wo Sie stehen, sind Sie von der Meinung anderer abhängig.

Aber sollte man unter bestimmten Umständen, wenn die Patienten nicht genügend aufgeklärt sind, oder die Aufklärung in der Bevölkerung gering ist, Risikopersonen zu solchen Tests auffordern?

Nein, da bin ich dagegen. Man muss schauen, dass genetische Tests freiwillig sind. Jede Person darf entscheiden, ob sie einen Test will oder nicht. Aber Sie können nicht über etwas entscheiden, das Sie nicht kennen. Sie müssen die Möglichkeiten kennen, um entscheiden zu können, und in unserer deutschsprachigen Gesellschaft ist das Wissen um genetische Phänomene, vor allem in städtischen Gebieten ausgesprochen gering, so dass Möglichkeiten gar nicht wahrgenommen werden können oder aber auch unerwünschte Dinge nicht bewusst ausgeschlossen werden können.

Wenn die Menschen nicht aufgefordert werden, aber der Wissensstand nicht genügend ist, was würden Sie dann vorschlagen?

Ich glaube, dass es dringend notwendig ist, dass unsere Bevölkerung wieder ein wenig mehr über Genetik weiss. Das sehen wir auch in der genetischen Beratung. Die Leute, vor allem in städtischen Gebieten haben mehr Schwierigkeiten, sich das vorzustellen bzw. sich in genetische Sachverhalte reinzudenken, und so haben genetische Tests erst dann Aktualität, wenn der Druck da ist. Und ich glaube, weil die Genetik eine wichtige Rolle spielt, sollte man sich aktiver damit beschäftigen in der Schule und in den Medien, damit man sich überlegen kann, inwieweit einen das angeht oder auch nicht.

Wie ist es bei Personen, z.B. Alzheimerpatienten, die keine eigene Entscheidung mehr treffen können, wo es aber wünschenswert wäre, Aufschluss über die Ursache einer Erkrankung zu bekommen?

Es ist ausgesprochen selten, dass man bei einem Menschen, der nicht mehr in der Lage ist zu entscheiden, einen Gentest durchführt. Das ist eine Rarität. Ich kann mich nicht mal bei Corea Huntington an eine Situation erinnern, in der die Patienten nicht mehr fähig gewesen wären, zu entscheiden. Die Leute kommen in einem Stadium zur Untersuchung, in der ihre intellektuellen Fähigkeiten doch noch ausreichend sind, um solche Entscheidungen fällen zu können. Bei Alzheimerpatienten liegen in der Regel nicht nur genetische Ursachen vor, es handelt sich um eine multifaktoriell bedingte Erkrankung. Dort müsste man abwägen. Wenn eine Familie ein Kind mit einer schweren Stoffwechselkrankheit hat und wo die Eltern entscheiden müssen, ob man einen Gentest macht, ist die Situation anders. Das Kind selber kann da nicht entscheiden. Und da glauben wir, dass Gentests immer dann nicht verantwortbar sind, wenn sie keine unmittelbaren Konsequenzen haben für die Gesundheit des Kindes und für die Familienplanung. Wenn aber der Gentest Informationen gibt, die für das Kind relevant sind und respektive auch für Beurteilung einer Krankheit bei Geschwistern notwendig sind, glaube ich darf man sie durchführen. Das wird das Gesetz dann mit grösster Wahrscheinlichkeit auch zulassen.

Und wenn die Information nicht direkt relevant für Geschwister ist, z.B. wie bei der Trisomie 21?

Wir machen keine Gentests bei Kindern, die ausserhalb des Indikationsbereiches sind. Und bezüglich der Trisomie lässt sich das so nicht ganz sagen. Ein Drittel der Kinder ist schwer betroffen und stirbt um die Geburt herum. Ein weiteres Drittel überlebt die Kindheit, da sind die Beeinträchtigungen der Organe, des Herzens mittelmässig. Ein Drittel überlebt bis ins Erwachsenenalter. Wenn ein Kind mit Trisomie 21 zur Welt kommt und keine schweren Organschäden so ist das zwar kein Glückszustand, aber es ist auch nicht mit dem Leben inkompatibel. Da kommen viele psychosoziale Faktoren hinzu, die den Schweregrad des Schicksals mitbestimmen. Wenn sie in eine Pfarrersfamilie hineingeboren werden, wo der Vater nur am Sonntag arbeitet und die Mutter nicht arbeitet, dann kann das Kind dort unter Umständen sehr gut aufwachsen und sich entwickeln. Wenn aber beide Eltern arbeiten und das Kind in einem Heim aufwachsen muss, dann ist es, auch wenn das Heim gut ist, ab Kindheit ein "Internierter".

Werden diese psychosozialen Faktoren bei der Beratung mit in Betracht gezogen?

Ja, wenn etwas gefunden wird, was nicht ganz so optimal ist, machen wir uns zum Anwalt des Kindes. Man muss aber die sozialen Lebensumstände der Eltern berücksichtigen, um ihnen auch keinen Vorwurf zu machen, wenn sie ein Kind nicht wollen.

Die Abtreibungsquote bei Down Syndrom beträgt mittlerweile 95%...

Das ist so, alle Leute, die einen pränatalen Gentest machen, bis auf wenige Ausnahmen, wollen natürlich ein gesundes Kind. Sie machen diese Gentests nicht zum Vergnügen und wenn die Tests Abweichungen zeigen, wollen sie das Kind nicht. Das ist in der Regel so.

Wie geht dann das Gesetz mit dem Vorwurf der Eugenik um?

Ja, das ist in gewissem Sinn Eugenik. Das Gesetz akzeptiert es in soweit, als dass es sich nicht um Staatsprogramme handelt, um gesunde Menschen heranzuzüchten. Es hat ein wenig eugenische Konsequenzen, aber es ist nicht im Sinn von eugenischen Massnahmen konzipiert. Das ist nicht die Absicht des Gengesetzes und so spielt es eigentlich auch keine so grosse Rolle in unserem Alltag. Es greift nicht radikal in die Gesellschaft hineingreift.

Vielleicht ist das Gesetz nicht so konzipiert, aber es kann ein sozialer Druck entstehen, wenn viele behinderte Kinder abgetrieben werden.

Das ist sicher so. Angefangen hat das mit der Geburtenkontrolle, d.h. als es möglich wurde zu bestimmen, wie viele Kinder man haben möchte. Damit verbunden war natürlich der Wunsch, bei zwei Kindern zwei gesunde Kinder zu haben. Aber vom Staat her gibt es eigentlich wenig Vorgaben. Die pränatale Diagnostik, die wir heute betreiben, hat auch einen geringen Impact auf die Gesamtgesundheit. Und dann muss man auch sehen mit Hinblick auf Eugenik, das habe ich auf ganz pragmatischer Ebene auch erlebt, dass früher viele Behinderungen durch die Natur eliminiert wurden. Das haben wir heute nicht mehr.

Im Buch die Genomfalle, zitiert Ursel Fuchs einen Politiker, welcher berechnet hat, wie viel Kosten eingespart werden könnten, wenn alle Kinder mit Trisomie abgetrieben würden.

Diese Berechnungen hat man heute völlig verlassen, das sind Zeitgeistdinge. Man kann natürlich für jede Krankheit, das machen Krankenkassen regelmässig, fragen, was diese Patienten kosten. Das hat man auch bei Trisomie 21 berechnet. Und wenn man dann ganz primitiv rechnet, sind die Kosten in der Regel zugunsten der pränatalen Diagnostik. Das ist schon so, weil diese Kinder Problemkinder bleiben. Sie können sich nie selber ernähren, sie können nie zur Subventionskasse ihrer Eltern beitragen, das ist schon so. Diese Aspekte muss man sehr ernst nehmen. Ich muss als Arzt nicht so denken, aber wir sind immer mehr einem steigenden politischen Druck ausgesetzt, der durch die steigenden Kosten des Gesundheitswesens wächst. Da muss man sich fragen: "Muss jeder alles haben? Wie weit geht diese Gesundheitsversorgung?".

Kurz noch zur präsymptomatischen Diagnostik. Wie ist es, wenn es noch keine Symptome gibt, man aber feststellt, das solche möglicherweise zu einem nicht vorhersagbaren Zeitpunkt auftreten könnten. Wie vermittelt ein Arzt dies seinem Patienten und sind dazu besondere Zusatzqualifikationen erforderlich?

Die präsymptomatische Diagnostik ist dann sinnvoll, wenn sie etwas unternehmen können mit Hinblick auf Prävention von schweren klinischen Manifestationen. Wir machen das auch, bei der Erforschung von Veranlagungen, die zu Dickdarmkrebs führen. Wir denken, dass es sinnvoll ist, eine Person mit hohem Risiko für Dickdarmkrebs zu identifizieren, denn sie muss ganz anders überwacht werden im Hinblick auf die Entwicklung eines Dickdarmkarzinoms als die Durchschnittsbevölkerung. Alle zwei Jahre, vielleicht alle Jahre muss man mit einem optischen Gerät den Dickdarm überprüfen nach dem 20 bis 25 Lebensjahr. Dann kann man ein solches Karzinom frühzeitig entfernen. Diesen Patienten kann man sehr viel bieten. Sie müssen nicht warten, bis ein unheilbarer Krebs vorhanden ist. Beim Mammakarzinom ist das Ganze viel schwieriger. Hier kennt man auch zwei Gene, die etwa bei 5% aller Erkrankung sie entscheidend mitverantwortlich sind. Soll man da Töchter oder Schwestern testen oder nicht? Das ist eine schwierige Frage, da man sich überlegen muss, welche Konsequenzen man ziehen will. Kulturelle Einflüsse spielen da eine grosse Rolle. Frauen aus dem englischsprachigem Raum haben eher die Mentalität, dass man ein Organ, das man nicht unbedingt braucht, abwerfen soll. Frauen aus dem deutschsprachigen Raum hingegen können sich sehr schwer vorstellen, dass man ihnen die Brüste wegoperiert.

Vor allem, wenn sie nicht wissen, dass der Brustkrebs mit Sicherheit ausbricht.

Also die Wahrscheinlichkeit lebenslang ist schon hoch. Es kommt bei den Frauen darauf an, was sie erlebt haben, es kommt auf die psychische Situation an. Wenn Sie erlebt haben, dass die Schwester oder die Mutter ein Mammakarzinom hatten, und elend an Metastasen zugrunde gegangen sind mit schweren Schmerzen wegen Knochenmetastasen, dann sieht es natürlich ganz anders als, als wenn Sie dies nicht erlebt haben. Es gibt grosse individuelle Unterschiede. Die Kunst der genetischen Beratung liegt darin, diese wahrzunehmen und im Gespräch aufzunehmen und für jede Person die Situation zu finden helfen, mit der sie am besten zurechtkommt.

Sie haben jetzt von vermeidbaren Krankheitsausbrüchen gesprochen, aber es gibt auch Krankheiten, die nicht vermeidbar sind. Wie wird das dem Patienten mitgeteilt?

Da ist es schwierig und auch da gibt es kein allgemeines Rezept. Bei Corea Huntington ist es ausgesprochen unterschiedlich, wie die Menschen mit dem Testergebnis klarkommen. Es gibt Leute, die wollen sich lange nicht oder gar nicht untersuchen lassen., weil sie nicht wissen, wie sie darauf reagieren. Gewisse Leute verdrängen auch den Test, weil sie genau wissen, dass sie die Krankheit haben und sich das nicht eingestehen möchten. Andere wollen den Test, weil sie sich orientieren wollen Ich kenne auch zwei Personen, denen haben wir dank eines Gentests enorm geholfen, indem wir ihr Leben neu organisieren konnten. Die Corea Huntington ist eine sehr grässliche Krankheit, wenn man sie als Patient nicht wahrhaben darf. Das kann enorme Konfliktsituation auslösen.

Was machen sie, wenn sie ein junger Patient, der Träger einer Erbkrankheit ist und den Gentest machen lässt, das Ergebnis nicht mitgeteilt haben möchte ? Sie wissen aber, dass der Gentest positiv wahr?

Jedermann hat, und das sagt auch das Gesetz, das Recht, Ergebnisse erfahren zu wollen oder nicht. Aber dass jemand ein Testresultat nicht wissen möchte, wenn er sich auf einen solchen Test eingelassen hat, ist äusserst selten.

Kommen Sie als Arzt nicht in einen Konflikt, wenn der Patient das Resultat nicht erfahren möchte, Sie aber in den Krankheitsprozess eingreifen könnten?

Wir besprechen das in der Regel im voraus und erläutern dies dem Patienten, die Verantwortung ist beim Patienten. Schwieriger ist es bei Forschungsprojekten. Das Genomprojekt ist ja noch nicht erfüllt. Die Leute stimmen im Rahmen eines solchen Projektes zu, ihre Genproben zu anonymisieren. Da kann es sehr hart sein, wenn 5 oder 10 Jahre später etwas heraus kommt, was auf ein eindeutiges Gen hinweist, und Sie haben keine Brücke mehr zu diesen Leuten. Das kann Konflikte auslösen. Das ist im Gesetz aber mit berücksichtigt. Es wird eine Kommission geben, die den Arzt/ Genetiker von der Schweigepflicht entbinden kann. Er muss sich dann nicht alleine entscheiden, es helfen ihm Leute bei diesem Entscheid, weil das dann sehr unangenehm sein könnte. Ich neige dazu, dass es bei unseren Forschungsprojekten keine anonymisierten Blutproben geben sollte. Das ist immer noch ein bisschen anders, wenn sich kommerziell Firmen beteiligen.

Sie selbst haben viel Erfahrung im Umgang mit der genetischen Beratung. Wie ist es mit den jungen Ärzten, welche Empfehlungen würden sie bezüglich der Ausbildung geben?

Das Gesetz fordert eine Qualifizierung der Ärzte und das ist auch gut so. Im Moment ist der Hintergrund für alle diese genetischen Untersuchungen auch im Ausbildungsbereich noch völlig unbefriedigend. Die Genetik nimmt, obwohl sie an Bedeutung gewinnt, in der Ausbildung noch viel zu wenig Gewicht ein. Da können noch Fehler passieren, wenn Leute mit genetischen Untersuchungen und Daten zutun haben, die die Dimensionen der Probleme, die damit zusammenhängen, nicht kennen. Es wird eine Aufgabe der Ärzteschaft sein, die Möglichkeiten aufzubauen, um mit diesen Fragen besser zurecht zu kommen. Und ein Problem ist wiederum, dass die Leute lernen müssen, interdisziplinär zusammenzuarbeiten. Das ist schon ein Problem der heutigen Medizin. Auf der einen Seite wird der Spezialarzt, der sonst mit genetischen Problemen relativ wenig zu tun hat, letztlich mit diesen konfrontiert. Wenn er nicht genügend ausgebildet ist, weiss er nicht, wie er mit diesen umgehen sollte. Das ist ein Problem, ein Ausbildungsdefizit. Das andere Problem ist, dass die Medizin so komplex wird, dass der einzelne Arzt einfach den Überblick nicht mehr hat. Gerade im deutschen Sprachraum kommen noch Probleme bei der Teamarbeit unter den Ärzten, der Teamarbeit mit dem Labor, der Teamarbeit auch der Leute im psychosozialen Bereich dazu. Die müssen lernen, untereinander zu kommunizieren.

Wie sieht es im therapeutischen Bereich mit den Möglichkeiten aus?

Es ist sicher so, dass im Bereich der molekularen Medizin oder der genetischen Diagnostik die Schere zwischen diagnostischen Möglichkeiten und therapeutischen Möglichkeiten eher noch weiter auseinander geht als dass sie zusammen kommt. Und der Fortschritt in der Medizin kommt auch nicht davon, dass man nachhause geht und liest. Man muss weiterforschen und diesen Krankheiten auf die Spur kommen, und das kann man nur über verbesserte Diagnostik.

Aber man hofft ja gerade auf die somatischen Gentherapien. Meinen sie es gibt Lösungen in greifbarer Nähe?

Ja sicher, es gibt sie, aber man muss aufpassen, dass man den Leuten nicht zuviel Hoffnung macht.

Wann können wir damit rechnen?

Im 15. Jahrhundert hat man begonnen die Anatomie des Körpers zu studieren. Heute kann man Herzen transplantieren, das hat 400-500 Jahre gebraucht. Es wird nicht mehr so lange dauern, aber es geht nicht so schnell, wie die Leute es gern hätten.

Wie sieht es aus mit der Forschung bei multifaktoriell bedingten Erkrankungen, wie z.B. psychischen Erkrankungen ?

Das ist schwierig zu sagen. Aber man weiss, das die Psyche stark von der Veranlagung/ Vererbung abhängig ist. Da hinkt das Wissen noch sehr hinterher. Einerseits, weil die Methodik für die Erforschung multifaktoriell bedingter Erkrankungen noch nicht sehr weit entwickelt ist. Die Gendiagnostik hat sich auf Erkrankungen spezialisiert, bei denen einzelne Erbfaktoren im Vordergrund stehen. Man weiss noch relativ wenig darüber wie sich ein Gen im Kontext mit anderen Genen manifestieren kann. Bei den körperlichen Krankheiten weiss man deutlich mehr, muss aber auch noch dazulernen.. Und da sind auch die Psychiater und Psychologen gefordert, die Wahrnehmung von psychischen Phänomenen so zu klassifizieren, dass sie den biologischen Hintergrund wiederspiegeln. Das ist zum Teil noch gar nicht der Fall. Alle diese Phänomene, wie z.B. Angst haben einen genetischen Hintergrund. Aber das wird noch so schlecht aufgeschlüsselt, dass es gar nicht wiederspiegelt, wie es wirklich ist. Bei der ganzen Forschung ist man nicht nur gefordert, Methoden auf der Seite der Genetik zu entwickeln. Auch die Kliniker sind gefordert, auch die Psychologen, das, was sie sehen, so zu gruppieren, dass Kraut und Rüben voneinander getrennt sind.

Dennoch finden Tests immer stärker Verbreitung, vor allem in den USA.

Man kann immer mehr Tests und immer mehr Resultate erzeugen, aber der Mensch ist mehr als die Summe seiner Gene. Da kommen mehrere Faktoren hinzu, die sich auf genetischer Ebene nicht erfassen lassen. Krankheit ist nicht nur Somatik, da spielen noch andere Phänomene sehr stark mit. Kulturelle Einflüsse spielen eine Rolle. Schwierig ist immer noch die Interpretation. Das ist das Hauptproblem der Chipstechnologie. Man kann viele Eigenschaften messen, aber ihre Bedeutung ist oft völlig unklar. Und so glaube ich, dass es einen gläsernen Menschen nicht geben wird.

Interview: Puspa Agarwalla